子宫内膜异位

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  子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有功能的子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔以外的部位生长,引起病变,可发生局部出血,形成结节及包块,导致疼痛、不孕等临床表现。也可发生远处转移及复发的恶性病变。

  一、病因

  1、种植学说:子宫内膜组织具有异位生长的能力,月经血中可以找到存活的内膜细胞,随经血通过输卵管逆流种植在腹腔及盆腔各部位。

  2、血行-淋巴散播学说:子宫内膜组织可以像恶性肿瘤一样通过血液和淋巴向远处转移,但这种良性转移本身就很少见。

  3、医源性散播:即直接移植。多见于手术时将子宫内膜带至切口处,在该处种植形成子宫内膜异位症。

  4、免疫学说:免疫细胞及细胞因子在异位内膜的种植、黏附、增生过程中具有直接或间接的作用。

  子宫内膜异位症主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢甾体激素的变化而发生周期性出血,血液、分泌液及组织碎片聚集在组织间隙内,血浆及血红蛋白缓慢吸收,病灶周围产生类似炎性反应,纤维组织增生、粘连、皱褶并形成瘢痕,在病变出出现紫褐色斑点或小泡,最后形成大小不等的蓝紫色结节或包块。

  二、症状

  1、病史

  (1)好发人群:中青年妇女,有刮宫术、剖宫产术、肌瘤剥除术、会阴侧切手术史。有一定的家族聚集现象,月经周期紊乱者易发。

  (2)月经异常:15%~30%的患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽等表现。

  2、临床表现

  (1)腹痛和痛经:继发性经期疼痛进行性加重是内异症的典型症状,疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部,有时可放射至会阴部、肛门及大腿。疼痛程度与病灶大小不一定成正比,粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无疼痛,而盆腔内小的散在病灶却可能引起难以忍受的疼痛。少数患者长期下腹痛,经期加重,另有27%~40%患者无痛经。

  (2)性交不适:多见于子宫直肠陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者,一般表现为深部性交痛,月经来潮前性交痛最为明显。

  (3)原发或继发不孕:不孕可能与粘连等机械因素、内分泌与卵巢功能异常、子宫内膜月与胚胎着床异常、免疫异常及因性交疼痛而导致性交困难等有关。

  (4)临床上出现以下情况应该注意恶变的可能①囊肿直径大于10cm或有明显增大趋势②慢性盆腔疼痛在绝经后复发③疼痛节律改变或痛经进展④囊肿内有实性改变,血流丰富⑤血清CA125增高超过基础值3~5倍。

  三、检查

  1、妇科检查

  (1)生殖三合诊

  典型病例的子宫后倾、固定;三合诊可扪及子宫直肠陷凹、宫骶韧带及子宫后壁下段触痛性结节;有卵巢子宫内膜异位囊肿时,在附件区可同时扪及不规则、囊性偏实、不活动包块,有时触痛明显。

  2、辅助检查

  (1)影像学检查

  阴道超声检查:卵巢子宫内膜异位囊肿的典型表现为附件区无回声囊性包块,边界模糊、囊壁较厚,内部散在点状细小回声,囊肿的大小随月经周期变化,合并子宫腺肌症时子宫肌层光点不均,子宫内膜异位症患者子宫动脉血流指数增高,且随月经周期改变。

  磁共振:对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断价值与超声相似,但对内异症深部结节诊断敏感性和特异性较高。

  输卵管造影:表现为子宫后倾,输卵管多数通畅或输卵管显影延迟、伞部周围造影剂弥散不佳等通而不畅的影像学表现,重症者可见双侧输卵管阻塞。

  (2)腹腔镜检查:可评估病变范围、进行临床分型、分期。对微小的非典型的腹膜病灶行泡沫试验和内凝热色试验有助于提高诊断率。

  (3)血CA125测定:于子宫内膜异位症的病变分期有一定关系,有助于于其他良性附件囊肿鉴别。

  (4)免疫学检测:测定血抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体。

  (5)血清泌乳素测定:子宫内膜异位症合并不孕症易发生高泌乳素血症而影响排卵,泌乳素的高低与内异症的病变轻重呈正关系。

  四、治疗

  1、药物治疗

  (1)黄体酮(2)孕三烯酮(3)促性腺激素释放激素类似药(4)他莫昔芬(5)米非司酮

  因病情的轻重,患者的年龄和生育情况不同,药物治疗要在医生指导下服用。

  2、手术治疗

  (1)德国wolf宫腹腔镜联合术

  宫腔镜直接窥视盆腔,清晰可见异位病灶或并可同时对病灶进行活检确定诊断,并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。并在腹腔镜技术下进行手术,将异位病灶彻底摧毁、消除、还原,同时不损伤正常组织、保留完整的生育功能。

  技术优势:

  优势一、创伤小、恢复快:微创治疗对腹壁及腹内损伤很小,术后三天就可以出院,术后恢复基本无痕;

  优势二、全程可视,无痛安全:治疗过程经光源导视技术全程可视,确保了手术的顺利进行,让手术更安全、患者更放心;

  优势三、费用合理,术后受孕率高:避免了传统治疗反复带来痛苦及费用负担,一次性治疗费用低,术后自然怀孕率提高。

  五、注意事项

  1、药物避孕

  已有子女或暂无生育计划的女性,若有痛经,可选择口服避孕药,即可避孕,又可减少子宫内膜异位症的发生。

  2、防止经血逆流

  月经期间,禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动;经期避免性生活;尽早治疗宫颈黏连等并发经血潴留的疾病。

  3、防止医源性子宫内膜异位症的发生

  剖宫手术时注意保护好伤口,避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时,避免突然降低负压,以防子宫内膜逆流入盆腔。输卵管通气、通水,子宫输卵管造影要在月经干净后3~7天进行。

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