男性不育检查

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  40%龄夫妇婚后一年及一年以上,有正常性生活、未采取任何避孕措施而未能怀孕的情况医学上称之为不孕症。引起不孕不育的原因包括女方因素和男方因素,其中男方因素超过40%,临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类,后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。

  一、病史

  包括婚姻史、生育史、过去史、个人史、家族史、有无性生活障碍及精神心理状态。

  二、体检

  全身及生殖器官检查,但重点则是生殖器官的检查,检查内容包括:

  1、阴茎:注意有无硬结、炎症、肿瘤或发育异常。

  2、尿道:有无瘘孔、下裂、硬结。

  3、前列腺:经肛诊可检查其大小,有无硬结、肿物,还可按摩取前列腺液检查。

  4、睾丸:测量其大小、触诊硬度,有无硬结、压痛、肿物,是否为隐睾。

  5、精索:触摸其中输精管的硬度,有无结节、压痛,有无精索静脉曲张。

  三、生殖器官检查

  检查睾丸大小、质地、压痛等;附睾有无压痛、硬结,输精管的有无;精索静脉有无曲张及其曲张程度;阴茎大小及发育等。直肠指诊应注意前列腺的大小和质地,正常情况下不能触及精囊,当精囊病变时,可能触及。

  四、精液检查

  对精子和精浆两方面的评估,包括量、外观、液化时间、酸碱度、精子计数、活动力、存活率及形态、精浆生化等。

  1、量:正常男性一次射精量为≧2ml,一般为2~6ml,平均3.5ml,精液量减少不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管,影响受孕。精液量过多,精子被稀释,也不利于生育。

  2、外观:正常精液呈乳白色、灰白色、均质、半流体状的液体。长时间未射精者可略显浅黄色。

  3、液化时间:液化时间是指正常精液射出后,由胶冻状变为液体所需要的时间。正常人精液的液化时间一般为15~20min,如果超过60min,则认为液化时间偏长,多见于精囊炎、前列腺炎等。

  4、酸碱度:正常值为7.2~8.0。pH>8.0时,常见于急性附睾炎、精囊炎、前列腺炎等;pH<7.2时,常见于先天性输精管堵塞、先天性精囊或附睾发育不全;pH≤6.0时,与精囊及附睾发育不良有关,此时,精子活动几乎停滞。

  5、精子计数:一般为20×106/ml。小于此数值为少精子症,精子偏少,往往影响受孕。

  6、精子活力:精子活力是指精子的运动能力。0级(d级)表示精子不能活动,不运动;1级(c级)表示精子非向前运动,原地运动;2级(b级)表示精子缓慢或呆滞向前移动,缓慢运动;3级(a级)表示精子快速直线前向运动,直线运动。正常时,3级(a级)精子大于等于25%;或3级(a级)与2级(b级)精子之和大于等于50%。

  若3级精子<25%或者a+b级<50%,成为弱精子症。弱精子症病因复杂,可能与睾丸发育不良、生殖器感染、精索静脉曲张、睾酮水平偏低等因素、维生素A或E缺乏等有关。

  7、精子存活率:精子存活率是指存活的精子占精子总数的比例。如果不活动的精子的比例超过50%,应检测精子存活率。正常人精子存活率应≧50%。精子存活率低常见于前列腺炎、精囊炎、精索静脉曲张、垂体功能低下、甲状腺功能低下等。

  五、精液生化检查

  精浆中的α-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物;果糖是精囊的特征性产物;酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。

  六、病原体检查

  在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体对治疗有指导意义。

  七、精液细胞学检查

  根据各级生殖细胞的比例和形态,可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子,提示生精过程障碍。

  八、内分泌检查

  睾酮(T)、卵泡雌激素(FSH) 、黄体生成素(LH) 、雌激素(E2) 、孕酮(P) 、催乳素(PROL),通过测定对下丘脑、垂体、睾丸功能做出评估,并为分析睾丸功能衰竭的原因提供依据。

  1、高FSH和低T水平提示睾丸源性的性腺功能低下,见于先天性曲细精管发育不全、严重精索静脉曲张、放线病、药物损伤等引起的无精子症。

  2、FSH低于正常,说明存在中枢性病变,是丘脑病变还是垂体病变,需作垂体检查、GnRH激发试验或睾丸活检来进行鉴别。

  3、PRL明显升高,FSH、LH正常值低限或低下,并伴有性功能减低、少精、阳痿等,为高泌乳素血症,有垂体腺瘤或微腺瘤可能。

  4、由于睾丸体积与FSH负相关,T和LH则反映睾丸间质细胞的功能,而与睾丸体积不成正比,因此,性激素测定也为睾丸活检提供依据。尽管FSH和LH呈脉冲式分泌,但FSH血清水平波动小,所以从某种程度上讲:血清FSH水平可以反映睾丸的生精功能,但FSH测定不能完全代替睾丸活检。

  九、免疫学检查

  通过精子凝集试验或制动试验检测血清或精浆中的精子凝集抗体或制动抗体。抗精子抗体的产生是导致男性不育的一个重要的免疫性因素,也是临床上必查的项目之一。其他还有抗弓形体抗体、抗单纯疱疹病毒抗体、抗风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体等的检测。

  十、前列腺液检查

  包括颜色、酸碱度、显微镜检查等。正常人的前列腺液为淡乳白色、半透明稀薄液体,pH值为6.3~6.5。前列腺炎时可呈变成黄色或脓性,pH值升高。

  十一、影像学检查

  1、CT或MRI检查:怀疑颅内垂体病变、高泌乳素血症者需行CT或MRI检查以确定有无垂体腺瘤。

  2、多普勒超声检查:有助于确认睾丸、附睾及精索静脉曲张情况。

  3、输精管造影术、精囊造影术:对无精子或精子极少的患者,体检时如无异常发现,而睾丸活检又显示生精功能存在时。需进一步了解输精管道的情况,可进行此检查。

  十二、创伤性检查

  1、阴囊探查术:无精子症患者,睾丸体积在15mL以上,输精管扪诊正常,性激素水平正常,为鉴别无精子症是OA还是NOA所致,可行阴囊探查术,术中根据情况选择输精管精囊造影。

  2、诊断性经皮附睾穿刺取精(PESA)术适应证:双侧睾丸至少有一侧体积≥12ml;睾丸质地中等以上;血清FSH水平2.5~40IU/L。禁忌证:双侧睾丸体积均40IU/L;有结核病史,附睾可及串珠状改变;急性附睾炎、睾丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或阴囊皮肤感染或湿疹;凝血功能异常。可取代损伤相对较大的睾丸活检术对无精子症患者进行OA与NOA的鉴别。

  3、睾丸活检:取活体睾丸组织进行组织学检查,籍以了解睾丸病理变化,精子发生情况,明确病变部位,进行定量组织学分析,评估预后,决定选用ART技术等。

  十三、染色体检查

  用于外生殖器官畸形、睾丸发育不良以及原因不明的无精子症、配偶反复流产、有出生畸形儿病史、不明原因不育者。

  十四、遗传学检查

  1、有先天性生殖系统异常者;

  2、阻塞性或非阻塞性无精子症或严重少精症者;

  3、夫妻有多年不明原因的不育;

  4、FSH水平升高,伴有小睾丸者;

  5、需接受ICSI技术助孕者。

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